東北大学病院

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診療受付:8:30-11:00 再診受付機 8:00-17:00

休診日:土?日?祝?年末年始12/29-1/3

診療時間:平日 8:30-17:15

お問い合わせ:022-717-7000 [ 時間外?休診日 022-717-7024 ]

耳鼻咽喉?頭頸部外科

特色

 耳鼻咽喉?頭頸部外科では中耳?耳管?内耳?鼻副鼻腔?頭頸部悪性腫瘍?神経耳科、頭蓋底外科?喉頭など多岐にわたる領域の疾患を対象にしておりますが、当科ではどの分野においても全国でも最先端の医療?研究を行っていると自負しております。

先端的医療

1) 難治な耳管開放症に対して耳管ピン挿入術を開発しました。
2) わが国における側頭骨?頭蓋底外科の重要なセンターの1つとして機能しております。
3) 人工内耳、人工中耳などの埋め込み手術、聴覚リハビリテーションを行っております。
4) 頭頸部腫瘍の総合的治療を行っています。手術、化学療法、放射線により高い治癒率を得ております。
5) 脳磁図を用いた聴覚の診断を行っています。
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1. 聴覚機構と難聴に関する研究
1) 遺伝性難聴に関する分子生物学的研究
2) 音響外傷に対する予防、防御機構の研究
3) 内耳イオン輸送機構に関する研究
4) 突発性難聴の発症機序に関する電気生理学的研究
5) 難聴者の聴覚特性と聴覚支援に関する研究
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2. 上気道の感染?アレルギー性炎症の臨床的ならびに基礎的研究
1)乳幼児急性化膿性中耳炎発症に関する疫学的、微生物学的研究
2)好酸球性中耳炎の全国疫学調査
3)鼻アレルギーならびにアレルギ—性副鼻腔炎の成因と治療に対する研究
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3. 頭頸部腫瘍の診断と治療に関する研究
臨床的研究
(a)頭頸部進行癌の成績向上を目的とした 多剤併用化学療法+放射線治療による頭頸部癌の治療
(b)臓器?機能温存をめざした、喉頭?下咽頭部分切除術、化学療法+放射線治療による早期癌の治療
(c)放射線治療後の手術症例における合併症対策を目的としたPGE1の使用による合併症の根絶に関する研究
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頭頸部腫瘍の予防を目指した研究
(a) 頭頸部腫瘍の遺伝子変異の解析:3p, 9p, 17p などのLOH、sialidase遺伝子の発現など
(b) 頭頸部癌の発癌における病 原微生物の関与に関する研究(Streptococcus属など)
(c) 頭頸部癌の発癌におけるアルコール?アルデヒドの関与 (ALDH遺伝子の多型性など)

対象疾患と診療内容

当科で診療する主な疾患

開業医や他の病院から紹介される方や精密検査が必要な方が中心です。
以下に専門外来が担当する代表的な疾患をご説明いたします。

■中耳外来

 中耳外来では主に以下の疾患の治療を行っております。

1)滲出性中耳炎

 鼓膜の内側の中耳腔に、炎症の遷延化により貯留液が存在する疾患です。また、再発や難治例では鼓膜切開、鼓膜換気チューブ留置術を行うケースもあり長期間の専門医の経過観察が必要とされています。

2)好酸球性中耳炎

 気管支喘息に合併した、難治性中耳炎です。膠状の耳漏と中耳腔に肉芽を形成するのが特徴です。治療は薬物療法が主体です。

3)慢性(穿孔性)中耳炎

 多くは、急性中耳炎の慢性化により起こります。鼓膜に穿孔があり、風邪のたびに耳漏を繰り返し、徐々に難聴が進行していきます。治療は適切な抗菌薬の使用と耳内の清掃です。難聴を改善し、耳漏を止めるために、手術が必要になることがあります。

4)真珠腫性中耳炎

 真珠腫性中耳炎には先天性と後天性の2種類があります。

a)先天性真珠腫:先天的に中耳腔内に皮膚の要素が残ってしまった状態です。大きくなると難聴や耳漏の原因となります。また、耳小骨奇形を合併していることもあります。最近は3歳児健診で偶然に発見されることも増えています。

b)後天性真珠腫:中耳腔の陰圧などによって鼓膜が内側に袋状に陥没し、そこに耳垢が貯まって出なくなると、その部分に炎症が繰り返されるようになります。そうすると陥没して出来た袋の周りに肉芽(にくげ)が生じ、そこから骨を破壊する因子が分泌されて、袋が益々大きくなり、中耳腔に侵入していく特殊な中耳炎です。骨の破壊作用があるため、通常の慢性穿孔性中耳炎より重篤で、中耳の構造を破壊し、難聴、めまい、顔面神経麻痺、髄膜炎などの合併症を引き起こす危険があります。多くの場合に手術が必要な疾患です。

5. 耳硬化症?中耳奇形

 どちらも耳小骨の異常によって難聴となる疾患です。前者は中年くらいの年齢の方に多くみられます。後者は生まれつきの異常です。どちらも鼓膜には大きな異常がありません。これらは手術によって治すことができる疾患です。

■耳管開放症外来

耳管とは?

 耳管とは中耳と咽頭をつなぐ管のことです。中耳の圧力を調節する働きがあります。正常な状態では、あくびをしたり唾を飲み込んだりした時だけ耳管が開放します。
 耳管の開放の度合いは人によってまちまちです。例えば、アデノイドが大きな小児では、咽頭側の耳管口がアデノイドで塞がれて耳管が開きにくくなり、中耳の圧力の調節ができなくなるため高率に滲出性中耳炎になります。

耳管開放症とは?

 逆に、耳管が必要以上に開いている(耳管開放症)場合には、自分の声が耳に響いてうるさい(自声強聴)、耳が塞がった感じがする(耳閉感)、自分の呼吸音が響いて聞こえる等の症状に悩まされます。このような耳管が開きすぎるために起きる疾患(耳管開放症)の治療を耳管外来で行っております。
 耳管外来では、先ず患者さんの詳細な問診、鼓膜や咽頭所見の観察、体位による症状の変化の有無、各種耳管機能検査の結果を踏まえて総合的に耳管開放症の重症度を判定いたします。
 次に重症度に応じて、生活指導、保存的治療(点鼻薬や漢方療法等)、手術療法を選択します。寝ているとき以外は耳管の開放症状が常にあるような重症例では、当科で開発した耳管ピンの挿入術を行っております。 開きすぎる耳管を狭くするのが目的です。
 現在までに数十例の方々に耳管ピン挿入術を行いましたが、重篤な副作用は認めておりません。日帰り手術で可能ですが、遠くから来られた方の場合は入院の上で行っています。症状の改善率は70?80%です。
 耳管開放症の診断はむずかしい場合もあり、複数の耳鼻科を巡り歩いてやっと診断が確定したという方もおられます。そのような方々は長期間にわたり煩わしい症状に悩まされおり、一日でも早く症状から解放されたいと望まれています。我々も患者さんの希望を叶えられるように努力いたしております。耳管開放症でお悩みの方は是非ご相談ください。

■難聴外来

 難聴外来では音を感じ取る内耳や神経、脳レベルの異常の有無について診断します。対象となる疾患は突然の難聴で発症する突発性難聴や、最近の研究によって明らかになってきた遺伝性難聴、加齢による難聴、薬剤性難聴、その他原因不明の難聴などの診断、治療を行います。治療困難な難聴で聞き取りに不便を感じている方には、補聴器が聴覚QOLの改善に役立ちます。また、不幸にして補聴効果がないほどの両耳高度感音難聴になった方、あるいは生まれながら両耳高度感音難聴である方には人工内耳埋め込み術が適応となり、音の世界を取り戻すことができます。一口に難聴といってもその程度、性質はさまざまです。当科では最新の診断法を用いて障害部位の診断、機能評価を行い、それぞれの方の聴覚特性に基づいた補聴器装用指導、人工内耳医療など総合的な聴覚管理を行っています。

補聴器についてはこちら(マキチエブルーム)
人工内耳についてはこちら(メドエルコクレアAB)
残存聴力活用型人工内耳についてはこちら(メドエル)
人工中耳についてはこちら(メドエル)
埋め込み型骨導補聴器についてはこちら(コクレア)

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■鼻副鼻腔?アレルギー外来

 「鼻」の病気が直接命にかかわることは多くはありませんが、鼻閉(鼻づまり)や鼻汁(鼻水)、嗅覚障害(においが分からない)などの症状は生活の質を大きく低下させます。私たちは最新の医療情報の収集や技術の向上に努め、患者さんが快適で質の高い生活を取り戻す手助けをすべく努力しております。主に以下の疾患の治療を行っております。

1)慢性副鼻腔炎

細菌感染が原因となる副鼻腔炎(従来型のいわゆる蓄膿症)と、アレルギーが原因となる副鼻腔炎(好酸球性副鼻腔炎)の2つのタイプに大きく分類できます。 治療はタイプにより抗菌薬、抗アレルギー剤、ステロイド点鼻薬などの処方と鼻洗浄を組み合わせた保存的治療を行い、保存的治療で改善が乏しい場合には手術を検討します。当科では、現在標準治療となっている内視鏡による鼻副鼻腔手術(鼻の穴から行う手術)を全身麻酔で行っております。特別な理由が無い限り、以前行われていた口から切開する(歯ぐきを切る)手術は行っておりません。全身麻酔による危険が高い場合には局所麻酔で手術を行うこともあります。 好酸球性副鼻腔炎は喘息に合併することが多く、難治性で再発しやすい病気です(自分の体質として上手に付き合っていく必要があります)。当科では手術療法(+適切な術後処置)と薬物療法(ステロイド内服を含め)を組み合わせて、より良いコントロールを目指しております。

2)副鼻腔真菌症

 ご高齢の方、糖尿病の方、ステロイド?免疫抑制薬?抗癌剤などの使用により免疫機能の低下した方などに、真菌(カビ)が原因の副鼻腔炎が生じることがあります。真菌がその場で増えるだけのもの(非浸潤性)と、周囲の組織(眼や脳)に浸潤していくもの(浸潤性)に大別されます。いずれの場合も内服薬などの保存的加療では治らないことが多いため、手術療法(内視鏡下鼻副鼻腔手術または外切開での手術)を検討します。

3)アレルギー性鼻炎  

 くしゃみ、鼻水、鼻づまりを三主徴とする鼻炎で、原因の物質(抗原)により通年性と季節性(いわゆる花粉症)に分類されます。通年性の抗原は、主としてハウスダスト(室内塵)、ダニ、カビであり、季節性の抗原はスギ花粉(春)が有名ですが、ほかにイネ科花粉(初夏)、ブタクサ花粉(秋)などがあります。治療は抗原の回避?除去のための生活指導に加え、適宜抗アレルギー薬内服やステロイド点鼻などの保存的治療を行います。 また、当科ではアレルギー性鼻炎を根本から治す可能性がある舌下免疫療法(スギ?ダニ)にも取り組んでおります。 保存的治療が無効な場合には手術的治療を検討します。アレルギー反応の場である下鼻甲介を焼灼したり(レーザー焼灼術:外来日帰り手術)、切除したりします(下鼻甲介切除術)。重症例に対しては、下鼻甲介分布する副交感神経と知覚神経を選択的に切断し、鼻水を出にくくする手術も行っています(後鼻神経切断術)。

4)鼻中隔弯曲症

 鼻中隔(左右の鼻の穴を隔てる壁)は顔面の成長とともに7-8割の方で自然に曲がっていくとされますが、曲がりが強い場合には頑固な鼻閉の原因となり、いびきや睡眠時無呼吸症候群を引き起こします。治療は手術(鼻中隔矯正術)となります。下鼻甲介の腫脹を伴っていることが多く、鼻中隔矯正術と下鼻甲介切除術を合わせて行う場合が多いです(図1)。鼻中隔に弯曲があると副鼻腔炎や腫瘍の手術がやりにくくなるため、それらの手術時に鼻中隔矯正術を合わせて施行することがあります。

5)術後性上顎嚢胞

 以前に口から切開して副鼻腔炎の手術を受けた患者さんのなかに、術後数年?数十年を経て大きな嚢胞(袋)ができる場合があり、頬部腫脹(ほっぺたの腫れ)、痛み、複視(物が二つに見える)などの原因となります。根治的には手術が必要で、原則として全身麻酔下の内視鏡下嚢胞開窓術(袋に大きな穴を開ける手術)を行います。通常の内視鏡手術が難しい位置に嚢胞がある場合は、口から切開して手術を行うこともありますが、特殊な内視鏡手術(EMMM:Endoscopic modified medial maxillectomy)やナビゲーションシステムなどを用いて、顔や口の内を切らない手術を目指しています。

6)鼻副鼻腔腫瘍?頭蓋底腫瘍

 内反性乳頭腫などの良性腫瘍や、嗅神経芽細胞腫などの頭蓋底腫瘍の治療を行っています。頭蓋底腫瘍については、頭頸部腫瘍チームや脳神経外科と共同で治療を行っています。以前は良性腫瘍に対して外切開(顔の皮膚や歯茎を切る手術)で手術を行うことが標準的でしたが、現在は適切な術前診断のもと、適応がある患者さんに対しては顔に傷が残らないよう、低侵襲かつ根治的な内視鏡手術(副鼻腔拡大手術、EMMMなど)を行っております(図2)。

7)嗅覚障害

 嗅覚障害の原因は、風邪などのウイルス感染、外傷(頭部の打撲)、慢性炎症(アレルギー性鼻炎や副鼻腔炎)、中枢性(脳の病気)など多岐にわたります。嗅覚検査と画像検査を行い、適切な診断をつけた上で治療法を選択します。においを感じる細胞(嗅神経細胞)の障害が原因の嗅覚障害に対しては、長期にわたる治療が必要であり、漢方薬や嗅覚リハビリテーション、生活指導を組み合わせた治療に取り組んでいます。アルツハイマー病やパーキンソン病などの脳神経疾患で嗅覚障害が出現することもあるため、このような疾患の早期発見にも努めています。

その他、眼窩骨膜下膿瘍、眼窩吹き抜け骨折、視神経管骨折、涙道閉塞症などの副鼻腔周辺疾患に対しても、他診療科や関連病院の医師と連携して治療を行います。

■神経耳科外来(めまい?顔面神経外来)

 めまいを起こす疾患や顔面神経麻痺、耳下腺腫瘍、聴神経腫瘍、頭蓋底腫瘍の症例を取り扱います。平衡機能検査、聴力検査、MRI、CTなどの画像診断を行い、専門医が診断し治療を行います。

1)メニエール病

 内耳リンパ液の異常によりおこる疾患で、めまい発作と聴力低下?耳鳴を三主徴とし、発作を繰り返します。薬物治療を行いますが、改善がみられない時は手術治療を行うこともあります。

2)良性発作性頭位眩暈症

 三半規管の異常により「頭を動かした時だけ」回転性めまいが起こります。 通常は難聴?耳鳴りなどの症状は伴いません。自然に治ることも多いのですが、長引く時は薬物治療や運動療法を行います。

3)前庭神経炎

 ウイルスなどによる障害が考えられていますが、大変強いめまいが長時間続きます。前庭神経炎も、通常は難聴?耳鳴りなどの症状は伴いません。薬物による治療を行います。

4)顔面神経麻痺

 原因不明のベル麻痺が最も多く、水痘帯状疱疹ウイルスによるものをハント症候群と呼びます。麻痺がひどい時は、副腎皮質ホルモン(ステロイド)と抗ウイルス薬の投与を行います。稀ですが顔面神経鞘腫などの腫瘍性疾患によって麻痺が起こります。また中耳炎や耳下腺悪性腫瘍などにより顔面神経への影響が生じた場合にも顔面神経麻痺が起こります。

めまいナビ

めまい?顔面神経麻痺についてはこちら

唾液腺腫瘍についてはこちら

■頭頸部腫瘍外来

1)頭頸部とは

 「頭頸部」と呼ばれる領域は、耳?鼻腔?副鼻腔?口腔?咽頭?喉頭?頸部食道?頸部といった広範囲な部位を含んでいます。これらの部位が聴覚?嗅覚?味覚のほか咀嚼?嚥下?呼吸?発声?構音という重要かつ多岐にわたる機能を担っているため、頭頸部の癌の治療にあたっては、その機能の温存、治療後の患者さんのQOL(quality of life 生活の質)を十分に考慮する必要があります。

2)治療方針

頭頸部キャンサーボードでのチーム医療  頭頸部癌治療は、手術治療、放射線治療?化学療法(抗癌剤による治療)、免疫治療を組み合わせ、適切な支持療法(口腔ケアや胃ろう、リハビリテーションなど)を組み合わせた総合的な治療が求められています。当科では、医科歯科合同での頭頸部キャンサーボードを毎週行っており、当院の頭頸部悪性腫瘍新患患者全例の討議を行い、多職種連携医療を行っております。

3)各部位の腫瘍
A)聴器癌(側頭骨腫瘍)

 耳にできる癌の総称です。 発生する部位で外耳癌、外耳道癌、中耳癌に分類されます。 切除可能なら手術が適応になりますが、進展している症例も多く、放射線治療、化学療法を行う例もあります。

B)鼻?副鼻腔癌

 鼻腔、副鼻腔に発生する癌でほとんどが扁平上皮癌です。上顎癌が最も多く、解剖学的に症状が出にくいため進行癌が多い傾向があります。手術治療や放射線治療の他、可能な場合、超選択的動注化学療法(動脈の中にカテーテルを挿入し、抗がん剤を腫瘍の栄養血管に超選択的に投与する方法)を行っています。進行癌に対しても治療効果が高いすぐれた治療法と考えられています。

C)口腔癌

 口の中にできる癌の総称です。舌癌が最も多く、その他歯肉癌、頬粘膜癌、口腔底癌、硬口蓋癌があります。喫煙?飲酒などのリスクファクターの他、口腔内の衛生や歯の刺激も関与しているのではないかと考えられています。舌癌は比較的若い方も発症するので注意が必要です。治療は手術が基本ですが、欠損が大きい場合には形成外科と合同の上での再建術が必要です。当科では、歯科顎口腔外科や顎口腔再建治療室、予防歯科、周術期口腔支援センター、口腔診断科などと共同の上、顎骨、歯牙、インプラントなどを用いたよりよい口腔機能温存、再建治療を目指して、チーム医療を行っています。場合によっては、小線源治療などの放射線治療を放射線治療科と行うこともあります。

D)上咽頭癌

 鼻腔の後方で咽頭の上部から発生する癌です。鼻づまり、鼻出血、頸部リンパ節腫脹などが初発症状として多いのですが、時に滲出性中耳炎が初発症状となることもあります。放射線感受性、薬剤(抗癌剤)感受性の高い癌なので放射線治療の適応となります。

E)中咽頭癌

 口腔の後方に位置する部位で、口蓋扁桃、舌根、軟口蓋、咽頭後壁を含みます。喫煙?飲酒などの他、ヒトパピローマウイルスによるリスクファクターが関与していると考えられています。発がん要因により、手術(再建術を含む)の他、放射線治療、化学療法の有効な場合もある腫瘍です。

F)下咽頭癌

 中咽頭の下方で頸部食道の上方に位置する場所です。前方に喉頭が存在するためこの部位にできた腫瘍を切除する際は下咽頭?喉頭?頸部食道全摘術が必要になる場合が多く、再建術も必要です。頸部リンパ節転移も多い癌です。 原発腫瘍が小さい場合には、消化器内科と合同での経口腔手術、外切開による下咽頭部分切除術の対象になったり、放射線治療、化学療法を用いたりすることもあります。喫煙?飲酒などのリスクファクターが関与していると思われ、中咽頭癌同様とても多重癌が多い部位で、食道がんなどが発見された場合には、食道外科との合同手術や腫瘍内科、放射線治療科との化学療法、放射線治療を行うこともあります。

G)頸部食道癌

頸部食道に発生する癌で治療方針は下咽頭癌に準じます。

H)喉頭癌

 声帯に発生することが大部分ですが、声帯の上方や下方に発生することもあります。声帯に発生すると嗄声(しわがれ声)が出現することが多く、早期に発見されることが多い癌です。喫煙の関与が非常に大きな癌です。早期の癌に対しては放射線治療または最近ではレーザーを用いた経口腔切除術で治療期間を短縮する方法も行われています。癌が大きくなると喉頭全摘術が必要となる場合がありますが、当科では術後代用音声(Voice prosthesis)を導入しており、音声の再獲得に向けて積極的に取り組んでおります。

I)唾液腺癌

 大唾液腺(耳下腺、顎下腺、舌下腺)の他、小唾液腺に発生する癌の総称です。扁平上皮癌が多い頭頸部の他の部位と異なり、腺癌系の癌が多く、非常に多彩な組織像を示す部位です。治療法は手術が第一選択ですが、放射線治療を行う場合もあります。耳下腺の場合、浅葉と深葉の間を顔面神経が走っているため手術時にこの処理が問題になることがあります。

 J)頸部癌

 頸部原発と考えられる癌(側頸嚢胞原発など)や原発不明の頸部リンパ節転移などが治療対象です。

 K)甲状腺癌

 甲状腺に発生する癌で、分化癌と未分化癌に分類されます。 分化癌の予後は非常に良く、手術治療が中心です。当院は、総合外科(旧乳腺内分泌外科甲状腺班)と連携の上、診断治療にあたります。

4)化学療法について

 当科では進行?再発癌に対する化学療法として可能な場合、化学療法、免疫療法を行っています。腫瘍内科と連携の上、エビデンスに基づいた世界標準治療をベースに治療を行っております。また、多数の治験、臨床試験も行っております。

 

■喉頭?音声外来

 喉頭は“のど仏”のすぐ後ろにあり、呼吸の通り道であるとともに、音声を作り、飲み込みをスムーズに行うという重要な働きをしている器官です。そのため、喉頭に腫瘍、麻痺、炎症などの病気が起こると、音声障害、嚥下障害ならびに呼吸障害の症状を引き起こします。喉頭?音声外来では、それらの障害をもつ患者さんの診断と治療を行っています。

1)喉頭疾患および音声障害の診断

声帯ポリープ、声帯結節、ポリープ様声帯、声帯のう胞、喉頭肉芽腫のような良性声帯病変、喉頭乳頭腫のような良性腫瘍病変、声帯麻痺のような機能異常、痙攣性発声障害や機能性発声障害といったその他の発声障害、喉頭癌のような悪性病変などの診断を行います。 検査方法としては、耳鼻咽喉?頭頸部外科医師によって行われる喉頭内視鏡(鼻から挿入する細いファイバースコープ)、喉頭ストロボスコピー、音声検査(空気力学的検査、音響分析)、画像検査(CT、MRIなど)などを用いて、必要であれば病変部の組織生検も外来で施行いたします。音声障害についてはときに診断が難しい患者さんの紹介もいただきますが、言語聴覚士と協力して正確な診断をこころがけています。外来後には個々の患者さんについての情報共有および洞察を深める目的でカンファランスを行っています。

2)喉頭癌の治療

早期喉頭癌については主に炭酸ガスレーザーを用いた経口的腫瘍切除を積極的に行っています(約15例/年)。放射線治療と比較すると治療期間が短い、晩期障害がほとんどないことが利点です。進行がん症例については喉頭摘出術、喉頭部分切除術、化学放射線療法などの治療を各々の長所?短所を患者さんに十分説明した上、方針を決めていきます。また、喉頭癌に罹患したすべての患者さんの治療方針は、頭頸部腫瘍外来と協力の上、頭頸部癌キャンサーボードで提示および討議されます。

3)音声障害の治療

音声障害の治療は音声治療や薬物療法といった保存的治療、音声外科治療があります。音声外科治療は、①局所麻酔下で行う経口的手術、②全身麻酔下で行う喉頭微細手術、③静脈麻酔下で行う喉頭枠組み手術などに大別されます。

a)音声治療:言語聴覚士と協力して、症状に応じたリハビリテーションを行います。
b)局所麻酔下経口的手術:手術が必要であるが、全身状態不良あるいは入院困難な場合に行います。主に経口的に挿入する特殊な器具を用いて、病変の切除やアテロコラーゲンの声帯注入などを行います。
c)喉頭微細手術:数日間入院の上、顕微鏡あるいは内視鏡下に繊細に病変部の観察および治療を行います。
d)喉頭枠組み手術:近年、片側性声帯麻痺の患者さんに対して音声改善を目的とした喉頭形成手術(披裂軟骨内転術+甲状軟骨形成術Ⅰ型)が行われ、良好な成績をあげています(約20例/年)。また痙攣性発声障害の患者さんに対して、11月からチタンブリッジを用いた喉頭形成手術(甲状軟骨形成術Ⅱ型)が行えるようになります。

■嚥下外来(摂食嚥下治療センター外来)

嚥下(えんげ)とは

嚥下(えんげ)とは、食物を食べる際の一連の動きの事を言います。嚥下は大きく分けると①食物を口に取り込む、②食物を咀嚼(そしゃく。噛み砕くこと)して食塊を作る、③のどに送り込む、④のどに送り込まれた食塊を食道へ飲み込む、⑤食道から胃まで送り込む、の5段階で説明されます。 食物と同じく、口からは呼吸のために空気が取り込まれますが、のど(咽頭、いんとう)までは食物も空気も一緒に送り込まれます。呼吸をするために呼吸経路は原則として大きく開いていますので、そのままでは食物は気管や肺に誤って入ってしまう(この事を誤嚥、ごえんと呼びます。図1)恐れがあります。嚥下では、咽頭(のど)で空気と食物の分別が行われ、空気は咽頭→喉頭(こうとう)→気管→肺へ、食物は咽頭→食道→胃へと送り込まれることで誤嚥を防いでいます(図2)。さらには、嚥下の瞬間だけ呼吸経路が閉鎖するなど、嚥下には誤嚥を防ぐ様々な仕組みが備わっています。 嚥下機能が障害されると、食事が充分取れず痩せて栄養障害を生じるだけでなく、誤嚥を防ぐ仕組みが破綻して、誤嚥の結果気管支炎や肺炎(誤嚥性肺炎と呼びます)を生じたり、時には食物をのど(咽頭)や気管に詰まらせて窒息したりすることもあります。

 

嚥下外来で行っていること

嚥下(えんげ)外来とは、嚥下障害(うまく飲み込めない、食べられない)の方を対象にした外来です。嚥下障害は複数の要因が絡み合って生じる場合や、原因がはっきりしない場合も少なくありませんが、嚥下外来では嚥下障害の原因によらず診察を受け付けています。 嚥下外来では嚥下内視鏡検査、嚥下造影検査などの検査を行い、嚥下機能を詳細に評価することによって、嚥下障害の重症度(食べられないのか、どの様なものなら食べられるのか)や原因、病態を調べます。その結果から、適切な食事形態や食事方法、自己訓練法の指導、適切な治療が受けられるよう関連各診療科(リハビリテーション科、神経内科、歯科など)への橋渡し、時には嚥下障害に対する手術(後述)を行います。

嚥下障害では、リハビリテーション、栄養管理、口腔ケア、義歯等々、様々なアプローチでの治療が必要です。当院では毎週、医師、歯科医師、看護師、言語聴覚士、歯科衛生士などが参加する多職種合同嚥下カンファレンスを行い(図3)、各々の患者さんに最適な治療法を検討し、各科、各職種が連携して治療をしています。

 

嚥下外来では以下の様な患者さんの診察を行っています
 1. 嚥下障害があるが、原因がはっきりしない

食物を食べる際にむせることが増えた、食事時間が遅くなった、錠剤を飲みにくく感じるようになった、等は嚥下機能の低下を疑う症状です。歩くのが遅くなった、耳が遠くなったなどと同様に、高齢の方では多かれ少なかれ嚥下機能もゆるやかに低下してきますので、これらの症状だけでは過度に心配する必要はありません。しかし、若い方でこのような症状が出現してきた場合や、体重が減少してきた、肺炎を生じた、食事の時に痛みを感じるようになった、などの症状があれば一度嚥下機能を評価し、重症度や原因を調べることが必要です。嚥下外来では原因不明の方の診察もお受けしています。検査の結果嚥下障害の原因が判明すれば、担当診療科で適切な治療が受けられるよう橋渡しを行います。

 2. 病気のために嚥下障害を生じて困っている

パーキンソン病など神経の病気、筋ジストロフィーなど筋肉の病気、多発性筋炎など自己免疫の病気、口やのど、食道の癌などでは、嚥下障害を生じることがあります。各疾患の主治医の先生は各々の病気についてはエキスパートですが、嚥下障害の評価や対処法については必ずしも専門的な知識や経験を有しているとは限りません。嚥下外来では嚥下機能を評価し、適切な食事形態、摂取方法を指導します。必要に応じて嚥下障害に対する手術(後述)も検討します。 嚥下障害にどの様に対応するかを考える上で、嚥下障害の原因となっている病気の情報は非常に重要です。嚥下外来受診の際は、主治医の先生からの紹介状を是非持参してきてください。

 3. 脳卒中等でリハビリを受けたが、嚥下障害が改善せず困っている

嚥下障害の最も多い原因は脳卒中(脳梗塞、脳卒中)です。脳卒中により生じた嚥下障害の多くは、適切なリハビリテーションで改善しますが、中には半年以上リハビリテーションを受けても、嚥下障害が改善せず口から食事が取れない方もいらっしゃいます。 全ての方に有効ではありませんが、難治性の嚥下障害の治療には手術という選択肢もあります(後述)。嚥下外来では難治性の嚥下障害の方に対する手術療法の適応についても診断を行なっています。できればリハビリ科の担当医の先生から、そうでない場合もかかりつけ医の先生からの紹介状を持参してください

 4. 誤嚥性肺炎を繰り返している

誤嚥性(ごえんせい)肺炎とは、食物や唾液を誤嚥して生じる肺炎の事です。日本の死亡原因は長らく、癌、心筋梗塞、脳卒中が三大原因でしたが、医療技術の進歩に伴って脳卒中などが減少する一方、肺炎が徐々に増加した結果、2011年以降は肺炎が死亡原因第三位となりました(図4)。肺炎で亡くなる方の9割以上は高齢者で、高齢者肺炎の8割が誤嚥性肺炎と言われています。日本は今や世界一の高齢化国ですが、日本社会の高齢化に伴い嚥下機能が障害された高齢者の方が増加した結果、誤嚥性肺炎が増加したと考えられています。 日本社会の高齢化に伴い高齢者の誤嚥性肺炎が増加したように、年を取るにつれて嚥下機能は徐々に低下してきます。しかし100歳を超えても元気に食事を楽しんでおられる方がいらっしゃるのも事実で、高齢だけで嚥下障害を生じることはむしろ少ないと思います。高齢であることに加えて、全身の高度の消耗?衰弱、栄養失調、嚥下障害を生じる薬剤の使用、かくれ脳梗塞、パーキンソン病など神経の病気、不適切な義歯の使用、義歯の損傷など、嚥下障害を生じる他の要因がある場合が少なくありません。嚥下外来では誤嚥性肺炎を繰り返す原因を明らかにし、誤嚥性肺炎を繰り返さないようにするお手伝いをしたいと思います。どうしても誤嚥性肺炎を防止できない場合には、誤嚥防止手術(後述)を行うことも検討します。 誤嚥性肺炎が生じる要因は多岐に渡りますし、これまでの肺炎の治療経過も重要な情報です。患者さんの普段の状態や過去の治療歴をよく知っている、かかりつけ医の先生からの紹介状を是非持参してください。

 

嚥下障害の手術

嚥下障害の主な治療は、原因となる病気の治療と嚥下機能訓練や栄養療法を中心としたリハビリテーションです。加えて義歯の調整や口腔ケアも重要です。嚥下障害の原因と病態を適切に診断し、適切な病気の治療とリハビリテーションを行なえば、多くの方の嚥下障害は改善しますが、重度の嚥下障害、進行性疾患の嚥下障害、高齢者の嚥下障害などでは嚥下障害が改善しない場合があります。東北大病院耳鼻咽喉?頭頸部外科では、その様な難治性の嚥下障害の方に対して、積極的に嚥下障害の手術を行なっています。
嚥下障害の手術は、以下の二つに大別されます。

1. 嚥下機能改善手術(図5)

文字通り、嚥下機能を改善させることを目指した手術です。嚥下機能改善手術とは総称で、具体的な手術方法には輪状咽頭筋切除術、喉頭挙上術、咽頭形成術などがあります。 難治性の嚥下障害の方は、患者さんによって、「嚥下のときに喉頭がうまく挙上しない」、「嚥下のときに食道入口部が弛緩しない」などの問題が生じて嚥下ができない方がいます。その様な方は、嚥下障害を生じている病態に応じた嚥下機能改善手術を受けることによって嚥下機能の改善が期待できます。手術で改善が期待できる嚥下障害のタイプの方でないと嚥下機能の改善が得られないため、すべての難治性嚥下障害で効果が得られる訳ではありませんが、患者さんによっては劇的に嚥下障害が改善することがあります。 基本的には、しっかりと座った姿勢が取れる方、意識がはっきりしていてリハビリが可能な方、誤嚥した時に咳が出る方が対象になります。

2. 誤嚥防止手術

こちらも文字通り、誤嚥を防止する手術です。誤嚥防止手術も総称で、具体的な手術方法には喉頭中央部切除術、声門閉鎖術、気管食道吻合術などがあります。誤嚥防止手術はいずれの手術も空気の通り道である喉頭、気管と、食事の通り道である咽頭、食道を外科的に分離(切り離して空気の通り道を縫合して閉鎖してしまう)し、食物や唾液が絶対に誤嚥しないようにします。口から空気を呼吸することはできなくなるので、声を出すことはできなくなり、首に永久気管孔という呼吸するための穴が作られます。
声は失われますが、食事や唾液を誤嚥することはなくなるので、誤嚥性肺炎を完全に防止できます(永久気管孔に異物が入った場合は除きます)。嚥下機能は基本的には変化しないため、口から食べられる事を保証する手術ではありません。しかし、誤嚥や窒息の恐れがなくなるので、口から食べるチャレンジをすることができ、多くの場合ある程度は口から食べることができるようになります。
対象とする患者さんは、どうしても誤嚥性肺炎を防止することができず、将来的に肺炎により死亡する危険がある方が中心です。そのような方は慢性的に唾液等を誤嚥して慢性的な炎症状態にあり衰弱していることが多いのですが、手術を受けることによって誤嚥や肺の炎症が完全に停止し、栄養状態が良くなり、酸素投与が必要なくなったり、寝たきりの状態から離脱される方もいらっしゃいます。
80歳以上の高齢者、寝たきりの方、意識状態が不良の方も対象になりますが、自分で治療方針を決定できない患者さんの場合は、本当に手術をするべきか、ご家族の方も交えて慎重な話し合いが必要です。

嚥下外来を受診するには

受診にはかかりつけ医の先生などからの紹介状が必要です。また、嚥下外来は完全予約制となっています。紹介元の先生から嚥下外来(東北大学病院 耳鼻咽喉?頭頸部外科 摂食嚥下センター外来)受診の予約を取って頂く必要があります。紹介元の先生から嚥下外来をご紹介、受診予約して頂く流れは、東北大学病院ホームページの「ご紹介患者さんの診療予約」に記載がありますので参照して頂いてください。
前述の通り、嚥下障害の診断と適切な治療法の選択には、これまでの病気や普段の体調の様子などの情報がとても重要です。患者さんの普段の状態や過去の治療歴をよく知っている、かかりつけ医の先生からの紹介状を是非持参してください。

■ことばときこえ外来

?新生児聴覚スクリーニングで要精査となったお子様や、きこえや言葉の発達に心配のあるお子様を対象に、年齢に応じた各種聴力検査のほか、発達検査、画像検査、遺伝子診断などの精密検査を行なっています。きこえに障害のあるお子様のコミュニケーションの獲得には補聴器や人工内耳によるハビリテーションを早期に行うことが大切です。当院では、言語聴覚士や院外の関係機関とも連携を取りながら、お子様の療育をおこなっています。
人工内耳では、内耳にやさしい手術方法の工夫(水中灌流下人工内耳埋め込みによる内耳保護)を行なっており、また両耳同時手術、短い入院などの相談も受けています。

小児の補聴器について(フォナック)
子どもの聴こえサポートウェブ(コクレア)
保護者向け(メドエル)

以下に簡単に研究内容の概要を紹介します。
詳しくは大学院研究科のホームページ(http://www.med.tohoku.ac.jp/org/medical/53/index.html)をご覧ください。

年間症例数

本学耳鼻咽喉?頭頸部外科の年間手術総件数は599件で、内訳は下記のとおりです。

病床数 48床
手術件数 489件
耳科手術(鼓膜?鼓室形成術、聴神経腫瘍手術、人工内耳埋込術など) 108
鼻科手術(内視鏡下手術、外傷の手術など) 72
咽喉頭?頸部手術(扁桃摘出術、喉頭微細手術、頸部膿瘍排膿術など) 44
気管?食道手術(気管異物?食道異物摘出、気管切開術など) 45
頭頸部腫瘍手術(舌癌、喉頭癌、鼻副鼻腔癌、咽頭癌、良性腫瘍手術など) 220

 48床のベッドのうち、頭頸部腫瘍の患者さんが常時30人ほど入院していらっしゃいますが、中耳手術や鼻副鼻腔手術、喉頭手術などでは短期入院治療も取り入れており、平成15年の病床稼働率は95%超、平均在院日数は20日となっております。
 とくに中耳、耳管、内耳、側頭骨?頭蓋底外科?頭頸部外科では全国でも有数のセンター病院として機能しており、全国各地から患者さんの紹介をいただいております。

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