東北大学病院

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循環器内科

対象疾患と診療内容

虚血グループ

心臓は、全身に血液を送るポンプの役割を果たしており、血液に含まれる酸素や栄養物が全身に運ばれます。心臓自体も酸素や栄養物を必要とするため、心臓を養う冠動脈により血液が供給されます。この冠動脈に異常が生じる病気を冠動脈疾患と呼びます。

 

狭心症

狭心症とは、冠動脈の動脈硬化性病変(図:血管内イメージング)や機能的異常によって一過性に血行障害が生じ、心臓に十分酸素や栄養物が行き渡らなくなって胸部絞扼感(締め付けられるような痛み)が生ずる病気です。その機序により主に2種類の狭心症があります。

1) 労作性狭心症

安静時には無症状ですが、階段昇降?坂道歩行?駆け足?精神的緊張など心臓に負荷がかかった時に、それに見合うだけの十分な血流が行き渡らず胸が苦しくなる狭心症です。運動負荷心電図、運動または薬物負荷心筋シンチグラフィー、冠動脈CT/MRIなどで診断し、最終的には冠動脈造影で動脈硬化巣の部位診断、重症度診断を行い、治療方針を決定します。治療としては、薬物治療、カテーテル(細い中空の管)による血管形成術(動脈を広げる金属製の網状の筒であるステント留置など)(図:狭心症のカテーテル治療)、外科手術(冠動脈バイパス術)などの方法があります。

2) 冠攣縮性狭心症

冠動脈にけいれん(攣縮、スパズム)が生じて高度狭窄または閉塞するために胸が苦しくなる狭心症であり、日本人に多いとされています。発作は夜間から明け方に多く、運動とは無関係に生じます。冠動脈造影を行い、冠動脈の痙攣を薬物によって誘発して診断を確定します(図:アセチルコリン負荷冠攣縮誘発試験)。禁煙やカルシウム拮抗薬などの血管拡張薬で治療します。

 

 

急性冠症候群

急性冠症候群(Acute Coronary Syndrome: ACS)とは、1992年に提唱された冠動脈内に血栓が生じる緊急性の高い病気であり、冠動脈プラーク(粥腫:ニキビのような血管の吹き出物です)が破れることで血栓形成や血小板凝集?攣縮により発症すると考えられています。不安定狭心症(症状が不安定で心筋梗塞に移行する危険性の高い狭心症)と急性心筋梗塞の総称です。

 

1)不安定狭心症

症状が不安定で心筋梗塞に移行する危険性の高い狭心症です。直ちに入院して治療を開始する必要があります。当科では早期に冠動脈造影を行い、適応症例にはカテーテルによる血管形成術を積極的に行い(図:狭心症のカテーテル治療)、手術適応例に関しては、心臓血管外科との緊密な連携により治療を行っています。

 

2) 急性心筋梗塞

冠動脈が閉塞して血液が流れなくなることにより、心臓の一部の領域への酸素供給が途絶え、その部分の心筋壊死を招く病気です。時に、致死性不整脈や著しい血圧低下(心原性ショック)などを生じ突然死の原因にもなります。カテーテルによる急性期再灌流療法が普及した現在においても、入院後死亡率は約7 – 10%とされる重篤な病気です。治療抵抗性の心原性ショックに対して、左心室の中から血液を吸い出して大動脈に送ることで心臓のポンプ機能を補助するカテーテル(IMPELLA?)が当院でも2018年度より使用可能になり、救命率向上に寄与しています(図:急性心筋梗塞のカテーテル治療とIMPELLA?)。

 

 

経皮的冠動脈インターベンション(Percutaneous Coronary Intervention:PCI)

1979年に開始された治療法で、末梢の動脈(橈骨動脈?上腕動脈?大腿動脈)よりカテーテルを冠動脈まで導き、その中を通してバルーンカテーテル(風船のついた管)や冠動脈ステントを持ち込み、冠動脈の内腔を確保し、血流を改善あるいは再開通させる治療です(図:狭心症のカテーテル治療)。当科において年間約700例の診断カテーテル検査、200 件のPCIを施行しています。大学病院という性格上、複雑病変、高度石灰化病変(図:高度石灰化病変に対するロータブレーター治療)、重症度の高いあるいは特殊な併存症を有する症例が多くなっているのが特徴です。

大動脈弁狭窄症

加齢による変性や石灰化、リウマチ熱の後遺症などで大動脈弁が固くなり(下図CT画像参照)、心臓の出口で血流が遮られてしまう病気です。聴診器で特徴的な雑音を聴取し、典型的な症状は狭心痛(動くと胸が締めつけられるように苦しい)、失神、心不全(息切れ、倦怠感など)ですが、たとえ無症状であっても超重症化すると1年以内に50%以上の患者が亡くなるとされています。超高齢社会を迎えた日本では、重症大動脈弁狭窄症の患者数は推定200-300万人とされ、年々増加してきております。従来、開心術の適応となりにくい高齢者に対しても、治療のニーズが高まってきました。

 

経カテーテル大動脈弁置換術(TAVI)

経カテーテル大動脈弁置換術(TAVI)は胸を切り開かずに低侵襲に狭窄した弁を治療することができます。カテーテルを用いて狭窄した弁の内側に人工弁を留置する方法で、日本では2013年より保険適応となり、現在は2種類の弁(下図)が使用可能となりました。これまで開胸手術が困難であった高齢の患者様、また複数の疾患を有していたり開胸手術の既往があり外科的弁置換術のリスクが高い患者様でも治療が可能となりました。また手術から長期経過し機能不全に陥った外科的生体弁に対しても留置が可能となりました。治療成績も外科手術に劣らない成績が報告されており、術後の回復も早いことが特徴です。当科では心臓血管外科とも連携しハートチームで症例毎に治療の適応、手術方法、弁の選択などを協議し、安全に治療できるように心がけております。また運動機能が維持あるいは向上できるように術前、術後に理学療法士による心臓リハビリテーションも行い、さらには栄養士による食事指導も行い、多職種で連携しながら治療を行っております。その結果、当科では大学病院ならではの非常に重症な症例が多い中、TAVIはとても良好な成績を得られています。

 

狭心症や認知症に対する超音波治療

当科では、低出力パルス波超音波を用いた新しい血管新生療法の開発を行っています。近年、虚血性心臓病はその治療として薬物療法?カテーテル治療?バイパス手術が行われてきましたが、これらの治療法だけでは十分な効果が得られない、あるいは適応困難な重症例が増えてきています。当科では、低出力パルス波超音波の血管新生効果に着目し、これを臨床に応用する試みを進めてきました。超音波治療装置は、一つのプローブで診断と治療の両方が可能であること、組織を損傷する可能性が少ないこと、診断用装置がすでに世界中に普及していることなどから、その有効性が確認できれば汎用性は極めて高いものと考えられます。当科では、ある特定の条件を持った低出力のパルス波超音波が、組織血流を改善させることを明らかにしてきました。2013年12月から大学倫理委員会の承認を得て、重症狭心症患者を対象に、東北大学病院を含む全国10施設(下図)で医師主導治験を開始し、2019年7月に新規症例登録が終了しました。

さらに、低出力パルス波超音波が基礎研究の結果、脳血管性認知症やアルツハイマー型認知症の認知機能の低下を抑制するという知見が得られました(下図)。この結果を受け、当科では2018年6月から軽度アルツハイマー型認知症患者を対象として、低出力パルス波超音波の認知機能低下に対する有効性を評価する医師主導治験を開始しました。現在症例登録を随時行っています。

 

不整脈グループ

不整脈疾患に対する非薬物療法(カテーテルアブレーション、植え込み型デバイス治療)

不整脈グループは、頻脈性不整脈(脈が速くなる不整脈)に対するカテーテルアブレーション治療を年間約200例施行しています。現在盛んに施行されている心房細動に対するカテーテルアブレーション治療はもちろんですが、当院は心臓移植施行施設でもあるため、重症心不全に合併した頻脈性不整脈のアブレーション治療も積極的に施行しております。
また、多くの重症心不全症例の治療を行っていることもあり、致死性不整脈に対する植え込み型除細動器(ICD; Implantable Cardioverter Defibrillator)植え込み、重症心不全の治療機器である両心室ペースメーカによる、心臓再同期療法(CRT; Cardiac Resynchronization Therapy)施行についても豊富な経験を有しております。ICDに関しては、近年使用可能になりました、皮下植え込み型除細動器についても、患者さんの病状を吟味し、適応のある方には積極的に植え込みを施行しております。

 

不整脈(非薬物療法)

脈が速くなる不整脈を頻脈性不整脈といいます。軽症の場合には、動悸、脈が抜ける、飛ぶ、息切れなどの症状がありますが、重篤な場合には失神や突然死を呈する場合もあります。頻脈性不整脈については、近年では非薬物療法であるカテーテルアブレーションが盛んに行われております。カテーテルアブレーションは、頻脈性不整脈の原因となる心筋組織を凝固壊死させ、根治し得る治療です。東北大学不整脈グループでは、年間約200症例の高周波カテーテルアブレーション治療(心筋焼灼術)を施行し、良好な成績を収めております。
頻脈性不整脈の中でも、心室頻拍、心室細動などは非常に重篤であり、致死的経過をたどることがあります。そのような不整脈を合併する患者さんの治療に際しては、突然死予防のために植え込み型除細動器(ICD; Implantable Cardioverter Defibrillator)を植え込むことがあります。ICDは致死性不整脈発生時にペーシング治療や電気ショック治療で、不整脈を停止させる機器です。従来から使用されているICDは肩の血管からリード線を挿入するタイプの機器でしたが、近年はICD本体、リード線ともに皮下に植え込まれる、皮下植え込み型除細動器も使用可能となっております。
心臓が効率よく血液を拍出するには、左心室が一気に同期的に収縮し、そのポンプ機能を発揮することが重要です。しかし、重症の心臓病の患者さんの中には、左心室の同期的収縮が損なわれている方もおられます。そのような患者さんに対しては、両心室ペースメーカを用いた、心臓再同期療法(CRT; Cardiac Resynchronization Therapy)を検討します。収縮様式の改善により、心臓ポンプ機能の改善、自覚症状の改善が期待できます。
薬物療法はもちろんのこと、カテーテルアブレーションや植え込み型デバイス治療(ICD, CRTなど)などの非薬物療法についても、必要性、患者さんの病状を見極め、積極的に治療を施行しております。不整脈疾患でお困りの際には、是非ご相談ください。

 

循環グループ

心臓カテーテル検査

心臓カテーテル検査は、心臓の精密検査のなかで重要な検査の一つです。カテーテルを動脈、静脈を通じて心臓に到達させ、血液の酸素飽和度や圧を測定することで、心臓の機能の評価や心臓に血液を送る血管(冠動脈)、心疾患の重症度などを評価します。
当院では、心臓カテーテル検査に熟達した専門医が多数勤務しており、年間約2,100人の患者さんに行っています。
また、カテーテルを通じて、心臓の組織のごく一部を採取し、心疾患の原因について顕微鏡を用いて組織学的に診断します。当院では年間100例を超える心筋生検を行っています。

図. 心筋生検による心筋組織の顕微鏡画像

左の正常の心筋組織と比べ、右の心筋組織では心筋が太く見えます(心肥大)

 

心不全

心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です。急に発症した心不全を急性心不全、長期間にわたって起こり次第に悪化していく場合、慢性心不全と呼びます。強心薬や利尿薬、非侵襲的陽圧換気(noninvasive positive pressure ventilation:NPPV)などで改善する患者さんが多いですが、非常に重症な患者さんでは、体外循環補助装置を用いた治療が必要になります。

図:救急搬送された急性心不全症例に対する心不全治療効果

症状や病状が軽い場合はβ遮断薬、ACE阻害薬、MRA(Mineralocorticoid receptor antagonists)といった内服薬治療を行います。更に両心室ペーシング(CRT)と言われる治療法により、重症の心不全にも長生きできるようになり、当科では積極的にこの治療を行っています。

図:心不全に対する標準的な薬物治療とCRTの効果

内服薬と、CRTにより心臓の拡大は正常化し(LVDd:左室拡張末期径)、収縮(LVEF;左室駆出率)も改善しています。
非常に重症な心不全患者さんでは、心臓血管外科と協力して補助人工心臓植込みや心臓移植治療を行います。

図:重症心不全に対する植込型左室補助人工心臓の有効性

当院は東北地方で唯一の心臓移植実施施設であり、上述の内科的治療に抵抗性の重症心不全患者さんを東北各地の病院から受け入れています。

 

心臓弁膜症

弁膜症:心臓には弁という構造物があります。弁は4つあり、それぞれ三尖弁、肺動脈弁、僧帽弁、大動脈弁といいます。これらの弁は心臓が収縮するときに閉じて、拡張するときに開き、有効に血液を送り出す働きをしています。弁膜症とは、なんらかの原因によりこれらの弁の機能が低下し、弁が閉鎖しなくなる、もしくは弁口の面積が狭くなる病気です。
僧帽弁逆流症、僧帽弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症が主な病気です。

 

図:僧帽弁逆流症(上)、大動脈弁閉鎖不全症(下)の心エコー図

治療:現在ではより患者さんに負担の少ない外科的手術の方法や、開胸を行わずにカテーテルで弁を修復、置換する治療があります。

 

先天性心疾患

先天性心疾患は、生まれつき心臓の壁に穴が空いているものや、血管の走行に異常がある病気です。小児期の治療の進歩から、現在、成人期に達した先天性心疾患患者数は増加しています。当院では、循環器内科、心臓血管外科、小児科の3科が協力し、累計1000名以上の成人先天性心疾患患者さんの診療を行っています(表1)。

 

当科で最も多い診断は、心室中隔欠損症(24%)です(表2)。次に多いのがファロー四徴症です(15%)。成人期に右心不全や不整脈がみられた場合は、再手術、カテーテルアブレーションなどが行われます。

心房中隔欠損症(ASD)/卵円孔開存症(PFO)のカテーテル治療

生まれつき心房中隔に穴が開いている心房中隔欠損症に対するカテーテル治療を行っています。さらに、卵円孔は、通常出生後に心房の一次中隔と二次中隔が癒着する事により閉鎖しますが、癒着が不完全な場合は成人期以降にも開存している事があり卵円孔開存症といい、脳梗塞の原因となることがあります。当院ではASD/PFOに対するカテーテル閉鎖を行っています。実際のカテーテル治療は、傷口は小さく、1週間程度の入院で済み、すぐに日常生活が送る事が出来ます。

 

図:心房中隔欠損症(ASD)と、その閉鎖用のデバイス及びその模式図

肺動脈性肺高血圧症

肺高血圧症は、心臓から肺へ血液を運ぶ肺動脈の血圧(肺動脈圧)が高くなる病気です。以前は診断がついてからの生存期間は平均2~3年と非常に重い病気でしたが、2000年以降様々な薬が開発され、症状や予後が改善しています。原因は、膠原病やリウマチ、先天性心疾患や肝疾患、さらには原因不明のものもあります。自覚症状として息切れ、疲れ、立ちくらみが生じます。当科は日本国内でも肺高血圧診療に長い歴史を有し、治験を含め、新規治療薬も積極的に導入しています。

 

また、このような薬物治療が十分に効かない場合、肺移植手術を行います。当院は国内で肺移植手術を行うことができる数少ない施設の一つです。東日本各地から重症患者を含め、多くの患者さんが受診されています。

 

図:肺高血圧症治療薬の歴史

慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)/バルーン肺動脈形成術(BPA)

慢性血栓塞栓性肺高血圧症は、肺動脈が古くなった血栓により狭窄?閉塞を来して、心不全、ひいては生命をおびやかす病気です。2012年頃から風船(バルーン)で肺動脈の狭窄部位を広げるバルーン肺動脈形成術が日本を中心に世界で行われています。当科でも年間100例以上の治療を行っています。

 

図:慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対するバルーン治療の画像、
左から拡張前、風船で拡張中、拡張後に血流が改善した状態

心筋症

心筋症は、冠動脈疾患や心臓弁膜症などの原因が無いにも関わらず、心臓の筋肉(心筋)が障害され、心臓の構造?機能の異常をきたす心臓の病気です。

 

図. 心筋症の種類

左図:正常の心臓 緑矢印は、正常の心臓の壁厚を示しています。

中央図:肥大型心筋症 黄色矢印は、心臓の壁が厚くなっているのを示しています。

右図:拡張型心筋症 赤矢印は、心臓の拡大と壁圧の薄さを示しています。

心筋症は当初無症状であることも多いですが、心機能が低下してくると、息切れ?下肢浮腫?臥床時の呼吸苦といった心不全症状が出現します。心電図?胸部レントゲン写真?血液検査のほかに、心臓超音波検査、心臓MRI検査、心臓カテーテル検査などがあります。当院では放射線科と連携し、積極的に心臓MRI検査を行い、心機能や心臓の状態を詳しく調べています(図2)。

 

図. 心臓MRI検査による心筋障害の検出

左の正常の心臓と比べ、右の肥大型心筋症では心筋障害(黄色矢印の白い領域)を認めています。まず、どのタイプの心筋症であるかを診断し,それぞれの心筋症に適した治療を行います。
東北地方の基幹病院の一つである当院で行っている特殊な治療としては、糖脂質が心臓に溜まる心ファブリー病では不足している糖脂質分解酵素を補充する治療を行っています。また、アミロイドという異常なたんぱく質が心臓に溜まる心アミロイドーシスではアミロイド形成を抑制する薬剤投与を行っています。

年間症例数


(2016?2019年)

? 2016年 2017年 2018年 2019年
1. 延べ入院患者数 19,441名 18,017名 18,329名 18,757名
 病床稼働率 100% 93% 95% 97%
 平均在院日数 12.3日 11.6日 11.0日 11.0日
2.新患入院患者数 1,482名 1,432名 1,524名 1,570名
3. 延べ外来患者数 22,024名 23,602名 24,999名 25,332名
4. 新患外来患者数 660名 709名 762名 724名
5. 心カテ総数 1,492例 1,434例 1,442例 2,121例
6. 心カテーテル治療総数 561例 535例 593例 833例
7. PCI症例数 209例 198例 213例 201例
 初期成功率(CTO含む) 98% 99% 99% 99%
 バルーン冠動脈形成術 33例 22例 22例 17例
 ステント 186例 174例 188例 181例
 薬物溶出性ステント数 165例 155例 168例 175例
 金属ステント数 21例 19例 19例 6例
 冠動脈血管内超音波
(IVUS)使用例
200例 196例 211例 197例
8. 緊急冠動脈造影検査 73例 68例 85例 76例
 緊急PCI数 25例 29例 49例 50例
9. 肺動脈バルーン形成術 66例 50例 90例 127例
10. 冠攣縮薬物誘発試験 112例 104例 125例 85例
11. EPS/アブレーション数 9/268例 13/249例 14/244例 5/218例
 アブレーション成功率 96% 96% 97% 96%
 CARTO/Ensite/Rhythmia使用例 178/70/0例 187/33/26例 182/41/22例 176/21/23例
12. 植込型除細動器 (ICD) 51例 45例 60例 55例
13. 両心室ペーシング(CRT) 38例 36例 19例 30例
14. ペースメーカー植え込み 55例 40例 50例 32例
15. 下大静脈フィルター 2例 1例 3例 4例
16. 心筋生検 104例 166例? 99例 109例
17. 心エコー 4,345例 4,675例 4,955例 5,044例
18. 経食道心エコー 213例 238例 245例 250例
19. 運動負荷試験
(CPX含む)
297例 428例? 373例 263例
20. 心臓核医学検査 627例 554例 330例 352例
21. 心臓?冠動脈CT 437例 650例? 630例 379例
22. 心臓MRI 373例 483例? 522例 427例
23. 心臓PET 146例 140例 85例 75例

 

リンク

日本循環器学会

日本心臓財団

日本心臓病学会

日本心不全学会

日本心血管インターベンション学会

日本不整脈心電学会

東北心不全協議会

重症虚血性心疾患に対する非侵襲性対外衝撃波治療について

東北大学 医学系研究科 循環器内科学

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